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助力脫貧攻堅,苗老爹在行動!

时间:2018-12-13     【原创】   阅读

27歲的拉姆(化名)已經在西藏自治區人民醫院住院一個月了,她歸心似箭,太久沒有見到兩個孩子了。

不會說漢語的拉姆一直在表示感謝:“北京來的‘安吉拉’(藏語“醫生”),神永遠保佑你們!”

聽不懂藏語的北京大學人民醫院組團式援藏醫療隊專家,只能看到她臉上露出的久違的笑容,像高原格桑花一樣淳樸。

誰又能想到僅僅20多天前的兇險。重癥感染、急性心功能衰竭,低血壓休克,呼吸衰竭、重度貧血……每一個診斷,都足以讓她再也回不到家鄉,再也見不到她的兩個寶貝。

初見

拉姆到達西藏自治區人民醫院急診時,已經持續高熱3周,20天前著涼后持續高熱,咳嗽、咯痰,外院曾考慮“肺部感染”,但按照常規抗感染效果不佳,病情進行性加重,并且出現急性心功能衰竭。拉姆端坐呼吸,血壓幾乎測不出,聽診器中“咚咚咚”的奔馬律,預示著這顆年輕的心臟已經不負重荷。

“安吉拉,救救她!”淳樸的家屬眼神中流露出恐懼。

險境

當完善檢查,專家們更是倒吸一口冷氣。

血紅蛋白僅為正常參考值的四分之一,血小板為4X10^9/L(正常參考值為100-300X10^9/L),隨時都有臟器出血的風險。血氣分析提示I型呼吸衰竭,胸片存在雙肺彌漫性滲出,肺部CT可見雙肺部多發高密度影。

住院后給予對癥治療,生命體征趨于平穩,血壓始終需要升壓藥物才能維持,血液系統損傷進一步加重,血紅蛋白繼續下降。

拉姆的病情進展之快,臟器損傷之重,然讓北京大學人民醫院援藏醫生姚海紅、莫曉冬,和所在西藏自治區人民醫院風濕血液科的醫生們憂心忡忡。

疑問

望著年輕的生命在死亡線上掙扎,每一位醫生的心中都焦灼萬分,大腦飛速運轉:

發熱、多功能臟器損傷的原因是什么?

發熱、咳嗽、咳痰、外周血白細胞顯著升高、肺部提示多發陰影,是否為重癥肺炎?

如果是重癥肺炎為什么之前外院的抗感染治療無效?

如何明確血紅蛋白的進行性下降的原因?

年輕女性+高熱+多系統受累,系統性紅斑狼瘡可能性大。可患者沒有任何狼瘡的典型臨床特征,也沒有免疫病的家族史,免疫指標為擦邊球,其他特異性抗體以及狼瘡常出現指標均正常,紅斑狼瘡的診斷能成立嗎?

診斷證據不足,該如何治療?

......

掣肘

北京大學人民醫院援藏專家和西藏自治區人民醫院風濕血液科醫生們一次又一次的討論分析病情。認為患者高度懷疑紅斑狼瘡,肺部病變可疑肺泡出血,該病癥預后差,死亡率極高。

治療常規首選大劑量糖皮質激素沖擊治療以及血漿置換。然而新的問題又來了:

西藏自治區血制品十分匱乏,短期沒有充足的血漿進行血漿置換;

反復發作的心衰讓大劑量激素沖擊慎之又慎;

雖然疑似肺泡出血,但患者并未出現典型咯血癥狀,支氣管鏡可以明確診斷,但患者極重度貧血、血小板減少、心功能差,進行支氣管鏡檢查風險極高。但若不確診,一旦判斷失誤,大劑量激素沖擊可能導致潛在感染加重,且加重心功能衰竭,到時結局更加慘烈……

理論很美好,現實很殘忍,在生命中,疾病似乎總與醫學理論相悖而馳。

博弈

與死神的博弈仍在持續。

風濕血液科緊急聯系了北京大學人民醫院組團式援藏專家呼吸內科暴婧大夫會診。專家們再次討論決定抗感染同時繼續給予常規劑量糖皮質激素、丙種球蛋白輸注,抗心衰,組織家屬互助獻血,為支氣管鏡檢查創造條件。

2天后,患者升壓藥物逐漸減量,血紅蛋白和血小板緩慢上升。病情不容姑息等待,暴婧醫生當機立斷,決定再次輸血后立即進行支氣管鏡檢查肺泡灌洗。

在暴婧的指導輔助下,邊巴瓊達副主任醫師順利完成了西藏自治區人民醫院呼吸科首例肺泡灌洗。

當血性灌洗液吸出來的那一刻,證實了之前彌漫性肺泡出血的診斷猜想,狼瘡合并肺泡出血的診斷得到有力支撐。

眼前的重重霧靄似乎逐漸撥開,治療方案在每一位醫生的腦海里更加明晰。

突變

而就在氣管鏡檢查完成的時候,患者病情突然再度加劇,咯粉紅色泡沫樣痰,心率急驟升高,血氧飽和度下降。糟糕,出現急性左心衰!

通過高流量吸氧、利尿、強心治療,患者心衰癥狀逐漸改善,而下一步治療又陷入兩難。

積極治療,血漿奇缺無法進行血漿置換;加大激素劑量,很可能加重反復發作的心衰;姑息治療,就會面臨著血紅蛋白、血小板不升反降,肺泡出血進一步加重呼吸衰竭的風險……

權衡

臨床治療的每一次決策都是在不停地權衡、審慎的決定中形成,保全患者生命是每一位醫生的最大愿望。

在仔細權衡并征得家屬同意后,北京大學人民醫院組團式援藏專家姚海紅醫生決定在積極抗心衰監測出入量基礎上,逐漸加大糖皮質激素劑量。

第1天,甲強龍500mg,心功能穩定;

第2天,劑量翻倍,心功能穩定;

第3天,沖劑持續,依然穩定!當激素沖擊結束時,血小板已經恢復正常,血色素逐漸上升,升壓藥物逐漸減量至停用。

第4天,復查胸片,雙肺部滲出影明顯吸收;

第9天,肺部CT提示雙肺高密度影顯著吸收,血紅蛋白逐漸上升至70g/L,血氧分壓正常。

醫生們終于松了一口氣,懸了十幾天的心,悄然放下……

綻放

經過30天的精心治療后,拉姆的血紅蛋白已經漲到100g/L,最后一次復查CT提示雙肺病變完全吸收,笑容又重新回到這位年輕媽媽的臉上。

似乎只有診斷證明上“系統性紅斑狼瘡,血液系統受累,彌漫性肺泡出血,合并心衰及呼吸衰竭”的診斷,記述著這一驚心動魄的死亡博弈。

后記

雪域高原上的兩個藏族孩子迎來了媽媽的回家,與此同時的北京,年幼的孩子正在思念著媽媽。看到北京大學人民醫院組團式援藏醫療隊專家內分泌科任倩醫生在朋友圈中記錄著孩子的童真稚語:

——“是不是我以前吃飯不聽話,所以媽媽去西藏不要我了?”

——“媽媽你過年回家,會不會我睡一覺醒過來,你就走了?”

舍小家卻為大家,人民醫院組團式醫療隊專家們,將愛和醫術帶到雪域高原,為了更多西藏孩子臉上的笑容!

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